Hvorfor lave test

Den psykomotoriske test

af Franck  Pitteri, psykomotoricien D. E.

Oversat af Ea Suzanne Akasha

Franck Pitteri underviser på ISRP i Paris og skriver om værdien af at arbejde med test og evaluering i psykomotorik. Inden for den franske tradition har man udviklet mange test og et behandlingsforløb indledes altid af forskellige undersøgelser og test. Du kan høre mere om status for faget i Frankrig på Beskæftigelsesdagen i København, hvor Gerard Hermant, som er leder af ISRP, Institut Superiere de Relaxation et Psychomotricité, vil tale om forholdene i Frankrig.  

 

Teksten er oprindelig holdt som foredrag på Europæisk Forum for Psykomotoriks 3. Kongres i Lissabon april 2004.

Test og evaluering er ikke til at undvære inden for alle områder af vort fag, hvad enten man arbejder med børn, unge eller ældre. Testen kortlægger psykomotoriske, adfærdsmæssige og psykoaffektive træk samtidig med, at den respekterer klientens personlige integritet. Testen evaluerer tonusforhold, motorik, gnoso-praksi*, kropsbillede og opfattelsen af tid og rum. Testen er redskabet, som gør det muligt at det er interventionerne, som tilpasses klienten. Det diagnostiske redskab støtter behandlingen og tilpasser denne til klienten, den understøtter klientens accept af forløbet, og er et pædagogisk værktøj, der sikrer kommunikation med andre faggrupper. Endelig er det et værktøj, der kan være med til at evaluere praksis. I psykomotorik har vi altid understreget betydningen af test og evaluering, og dette synspunkt støttes af de mange internationale udvekslinger og af udsagn fra fagets udøvere.

Psykomotorik uden evaluering?

Hvis man ikke evaluerer, svarer det til at man:

  • påtvinger klienten sin metode i stedet for at tage udgangspunkt i klienten
  • tilpasser klienten til metoder og teknikker i stedet for at tilpasse metoder og teknikker til klienten
  • løber en risiko for at interventionerne er forfejlede
  • benægter en eventuel modstand fra en klient over for en kropslig tilgang eller forskellige teknikker
  • undlader at have metoder til rådighed, der kan evaluere praksis
  • løber en risko for at glide over i andre fag, nemlig ved at man bliver en slags igangsætter på samme måde som en studievært sætter noget i gang. 

 

Den psykomotoriske test er en del af to grundlæggende antagelser i vort fag:

1. Helhedsopfattelsen af mennesket. Vi ser og forstår mennesket som en enhed, og spalter ikke opfattelsen af et menneske i funktionelle og relationelle aspekter.

2. Relationsantagelsen. Vi forstår de psykomotoriske udtryk inden for rammerne af en relation. Man kan fx tænke på et barn, som har svært ved at gennemføre en test og som tre uger efter gennemfører testen uden vanskeligheder. 

 

Kroppen i centrum

Testen gør det først og fremmest muligt at anbringe kroppen i alle dens dimensioner i centrum for det udviklingsarbejde, som psykomotorikken er. Testen angiver en ramme for arbejdet, hvor det er muligt at give udtryk for de kropslige oplevelser og at eksistere inden for rammerne af en kropslig og terapeutisk relation.

Testen gør det altså muligt at:

  • evaluere de psykomotoriske kompetencer
  • evaluere de psykomotoriske bestanddele, som indgår i holdninger og adfærd
  • evaluere de psykoaffektive karaktertræk, som understøtter holdninger og adfærd
  • evaluere evnerne til at bruge de iboende psykomotoriske evner
  • lægge en behandlingsplan for forløbet
  • evaluere de fremskridt, som er opstået undervejs eller ved afslutningen af behandlingsforløbet
  • sammenholde og analyse praksis
  • kommunikere med andre faggrupper

 

Forholdet mellem test og evaluering

Hvis vi for eksempel forestiller os en voksen klient, som lider af angstanfald, kan vi på baggrund af en delvis evaluering af klientens tonus, kropsskema og hans valg af afstand inden for rammerne af relationen ret hurtigt komme frem til at foreslå metoder, som klienten selv kan bruge for at berolige sig selv og som kan bruges, når symptomerne er til stede.

Vi kan også tænke på klienter som er tøvende over for en kropslig behandling som for eksempel en ældre, der har en depression, eller en psykotisk, der er i en akut fase, hvor det kun er en omfattende test, der kan afgøre om det er udelukket at bruge kropslige interventioner i behandlingen. Her kan man som regel gå forsigtigt frem med enkel berøring, med enkle dynamiske metoder, og man må undlade at arbejde regressivt, hvilket alt sammen er med til at skabe en terapeutisk tilknytning og danner grundlaget for et minimum af test.   

Nogle gange er det dog kontraindiceret at gennemføre en hel test. Her må man søge tilflugt til en evaluering, som sigter mod at kortlægge de tilgængelige ressourcer i forhold til kontakten med klienten. Denne evaluering kan bruges direkte i et korttidsforløb, og kan senere blive gentaget og udviklet. Testen sigter mod en fuldstændig kortlægning af de psykomotoriske færdigheder. Den er så valid og standardiseret som muligt. Nogle af situationerne, der indgår i testen, bygger på psykomotorisk udvikling. Med udgangspunkt i denne afdækning bliver det muligt at forstå de kliniske fund.

Den psykomotoriske test særtræk

Testen består af en evaluering af:

De psykomotoriske kompetencer på det funktionelle plan med særlig vægt på de neuromotoriske færdigheder, sansemotorik, kropsbilledet og opfattelsen og organiseringen af tid og rum.

Samt af en evaluring af:

  • personens psyko-affektive karaktertræk
  • holdningen til at indgå i relationen
  • graden af engagement i situationen
  • selvværd
  • evnen til at give udtrykke for sine oplevelser på det kropslige, følelsesmæssige og relationelle plan.

Man tester ikke bare disse elementer, men de står i et stadigt interagerende forhold.

  

Denne dobbelte ’læsning’ som stadigt foregår, mens psykomotorikeren observerer sin klient, placerer psykomotorikeren i en særlig position. Testredskaberne, som psykomotorikeren har til rådighed, er konstrueret med henblik på at evaluere de psykomotoriske komponenter i deres funktionelle aspekter. Klientens psykoaffektive karaktertræk og klientens oplevelser, viser sig under hele samværet og det er psykomotorikeren, der finder forbindelserne mellem de funktionelle og de psykoaffektive sider.

Interviewet

I løbet af interviewet kommer klientens klager til udtryk, behovet for behandling og ønsket om forandring bliver formuleret, og klienten fortæller om sit livsforløb. Det er også den første observation af klientens relationelle position i forhold til psykomotorikeren og mellem de familiemedlemmer, som er til stede.

Det er ofte meget instruktivt at lægge mærke til, hvordan et par med et barn, giver udtryk for tre forskellige behov: den ene forældre opdager (eller opdager tilsyneladende), hvordan barnet i flere måneder har haft søvnproblemer, eller at barnet har ondt i armen, når det skriver. Og når barnet fortæller, at det er kommet, fordi det ikke magter at leve op til forventningerne om at være en god elev, hvem er det da, der udtrykker hvilket behov? Og hvem skal man respondere? Er det udtrykte behov det samme som det reelle behov?

Og hvad nu, hvis der ikke er udtrykt et behov eller hvis behovet ikke kan udtrykkes? I voksenpsykiatrien eller i geriatrien, er det jo tit personalet, der giver udtryk for, at en beboer har brug for behandling hos psykomotoriker. Nogle gange kommer en patient mod sin egen vilje eller uden at forstå årsagen til, at han er kommet til behandling.

Ønsket om at få behandling forudsætter, at man har hukommelse, at man kan opleve kroppen og selvet, at man har skjulte eller potentielle ressourcer, at man har et ønske eller håb om at få adgang til ressourcerne, at man kan udtrykke sig verbalt og har et ønske om at indgå i relationer – og alt dette er ikke altid muligt. 

Med hensyn til fortællingen af livsforløbet er der også forskel på den enkeltes historie, sådan som den på den ene side fremlægges i løbet af interviewet og på den anden side de anamneser, som man læser i casehistorierne, anamneser, som er glatte og velordnede.

Der er så mange fortællinger, som er sammenfiltrede, snoede, uden kendemærker i tid, der markerer livs-og tidsforløbet, så mange ukendte oprindelser, så mange glemte perioder som åbne sår, sådan som det ses i mange usammenhængende liv. Der er på den anden side også mange livshistorier som fremlægges som et katalog, helt velordnede med etiketter sat på alt, og hvor det hele er fortalt på ti minutter. Fortællingens usikkerhed og uoverensstemmelserne tegner omridset af en skæbne, som er mere eller mindre påtaget.

Mens man indsamler disse informationer, lægger man mærke til hvilken plads den emotionelle sfære har i fortællingen både på det verbale plan, det kropslige og det adfærdsmæssige plan. Gennem de mange forskellige måder at fortælle om sig selv på, viser klienten eller hans omgivelser en intim side af deres funktionsmåde og de viser den individuelle måde, de har organiseret sig på.

Den praktiske del af evalueringen har kroppen er i centrum

Derefter følger den praktiske del af evalueringen, hvor kroppen kommer i spil. Psykomotorikeren foreslår en række situationer, der centrerer sig om psykomotorisk kompetence.

  • tonus
  • bevægelseskvalitet
  • koordination af grov og finmotorik
  • balance og ligevægt
  • kropsskema
  • lateralitet
  • rum og tid
  • emotionel regulering
  • opmærksomhed
  • hukommelse.

 

Der findes specifikke test til at vurdere særlige færdighedsområder som fx test af evnen til afspænding og grafomotoriske test samt prøver, der evaluerer de matematiske og logiske evner.

De psykomotoriske kompetencer interagerer, og hver situation leverer mange informationer, om det felt, den undersøger. På den anden side er det også selve situationen, der viser sig at kunne analyseres, idet klienten i hver eneste situation viser en del af sin personlighed. 

Lad os tage bruge tonus som eksempel. Undersøgelsen kortlægger:

Det kvalitative aspekt dvs. de toniske manifestationer. Man genfinder her det dobbelte niveau med tegn, forbundet med instrumentelle forhold, med udviklingsforhold, med neuromotorisk regulering, og tegn forbundet med den emotionelle sfære.

Det kvantitative aspekt som i mange sager tillader os at konkludere mht lateralitet; hvilken side er  dominerende og hvordan er den toniske funktion.

Men man må meget hurtigt spørge sig selv om, hvilken funktion de toniske manifestationer spiller for klienten. I nogle tilfælde er kroppen fuldstændig bøjelig, uden modstand, nærmest gennemsigtig, og uden nogen veje til en tonisk dialog. På denne måde hengiver kroppen sig for at skjule det essentielle, nemlig den psyko-emotionelle del af personligheden.

I andre tilfælde kan en forhøjet, nødvendig tonus opfylde flere formål. Den spændte krop skaber en ufleksibel tilstand, som i visse perioder forstærker selvkontrollen og giver indtryk af kraft og af kontrolleret kropssprog. Den skaber en gangart, et spændingspanser der dækker en emotionel besættelse, der er svingende eller fuld af sansebedrag/illusion. Her er der heller ingen tonisk dialog, men dog kommunikation ’på visse betingelser’.

Det er farligt at tolke klienten for tidligt på grund af de udsving, der er over tid i den toniske funktion, og fordi den toniske dialog skal vurderes i en kontekst. For eksempel er evnen til at spænde af afhængig af klientens kropsstilling, af afstanden til terapeuten, af effekten af berøringen og af øjeblikkets psykoaffektive tilstand.

En lille pige på fire år, fremmelig, kommer i min private praksis på grund af lateralitetsproblemer og dårlig rumlig funktion, som tilsyneladende er opstået tidligt i hendes liv. Hun er klistret til moderen, når hun skal hilse på mig, og det er smertefuldt for hende at skille sig fra moderen, hun græder og afslår at prøve de aktiviteter, jeg foreslår, og når hun vender tilbage til moderen, er det uden følelsesudbrud. Hun kan ikke tåle situationer, hvor hun bliver sat skakmat og vil med bestemthed styre alle situationerne.  

Med hensyn til tonus, er der nedsat tonus i overkroppen. I begyndelsen er der medbevægelser i begge sider, dog mest i venstre side. Indtrykket er ustabilt. Med hensyn til overkroppen  er lateraliteten ikke klar fra begyndelsen. Evalueringen af tonus gentages efter fire seancer i løbet af en periode på ti uger. De første tre gange kommer hun til behandlingerne og har svært ved at skille sig fra faderen og har modstand mod de aktiviteter, jeg foreslår. Spændingsmønsteret er i forandring og der er ligevægt mellem siderne, og jeg overvejer en genlateralisering dvs., at hun er ved at vælge den anden side som den foretrukne. Den sidste gang kommer hun entusiastisk til behandlingen, og hun deltager i timen. I en affektiv kontekst viser tonus sig at være velorganiseret som højrehåndet.

Når man således varierer situationer og eventuelt gentager noget i sessionerne, kan man vurdere de kvalitative og kvantitative spændingsforhold, og man søger at forstå mekanismerne som bærer udsvingene. Og så mangler man stadig at undersøge et fundamentalt element: hvilken oplevelse har klienten af sin toniske tilstand? Et nuanceret billede af muskeltonus får helt forskellig betydning alt efter om klienten har bevidsthed om spændingsmønstret eller ej. 
Afstanden mellem de kliniske tonusfund og klientens oplevelse viser, om der er overensstemmelse mellem klientens oplevelse og fundene. Denne forskel mellem de kliniske tonusfund og klientens oplevelse påpeger pålideligheden eller overensstemmelsen mellem de vedrørte proprioceptorer som indgår i spænding- afspænding. Det er helt sikkert, at disse forhold er vigtige for tilrettelæggelsen af behandlingsforløbet. 

Således evaluerer man alle aspekter af de grundlæggende funktioner. Konklusionerne må nødvendigvis ikke være en samling af delkonklusioner på hvert psykomotorisk funktion, men den skal forholde sig til henvendelsesårsagen eller til symptomet, som er et udtryk for en hel person og ikke bare for en funktionel svaghed. Således søger man at finde ud af, hvordan lidelsen er organiseret.

Hvis vi som eksempel tager et barn med skrivevanskeligheder, ser vi en samling tilbagevendende problemer:

Barnet har:

  • vanskelighed ved at mobilisere distal tonus (fx hvis man beder barnet holde armene spændt og strakt ud foran sig, vil der tit være svag tonus i armene helt ud til fingrene)
  • dårlig regulering af tonus i hvile
  • kender ikke fingrenes navne
  • svært ved at koordinere og skelne grov- og finmotorik fx i fleksion-ekstensionsbevægelser i fingergrebet, bevægelser i håndledet, ekstension i albueleddet og opretholde kroppens centrale akse
  • svært ved at finmotoriske færdigheder, fx når barnet skal efterligne forskellige håndbevægelser

 

Et andet eksempel på systematisk brug af test er mit arbejde i et team, der tager sig af unge lovovertrædere med seksuelle afvigelser. Her ser vi en række ensartede træk i det kliniske billede:  

  • massive hypertonier
  • manglende evne til at slippe spænding
  • øjeblikkelig genoptagelse af hypertonier efter delvis afspænding
  • manglende regulering af emotionelle afstande
  • reperes proprioceptive
  • tidlig omsorgssvigt
  • en livshistorie, som fortælles uden emotioner, nærmest alexithymisk. 

 

Denne organisering viser meget klart, at det ikke bare drejer sig om at sidestille psykomotoriske tegn, men at disse interagerer, hvilket vil sige, at de forstærker hinanden både positivt og negativt.

 

De skriftlige konklusioner

Konklusionerne skal skrives på en måde, så det er nemt at forstå baggrunden for behandlingen for alle, som har brug for det, hvad enten det er patienten, kolleger eller pårørende til patienten. 

En fremstilling eller et referat, som er tilgængeligt for de andre behandlere er et godt kommunikationsredskab med det formål at vores kolleger opnår et bedre kendskab til vores profession.

Selvom henvendelsesårsagen nogle gange kan være meget specifik, skal konklusionerne tage hensyn til at det psykoaffektive forsvar kan blive aktiveret ved en for hurtig kropslig mobilisering af kroppen eller ved en for invaderende kropslig tilgang.

Endelig er vi nået frem til at skulle beslutte om en kropslig og psykomotorisk intervention  er passende og for at beskrive det terapeutiske projekt. Det er nødvendigt at prioritere vanskelighederne og at tage hensyn til de mest påtrængende vanskeligheder først. Ofte tager man udgangspunkt i den psykomotoriske udvikling. Man må imidlertid også forholde sig til hvor virksomme interventionerne kan tænkes at være. Man må bestemme sig for en behandlingsstrategi i forhold til om behandlingen er kortsigtet eller langsigtet. Teamet og valget af øvrige behandlere 

komplementerer behandlingen.

Brugen af test og værdien af test rækker endnu længere. Vor profession har brug for mere klinisk forskning, som er baseret på en metodologi, der respekterer kriterier for valide test. Vi skal bevise værdien af vore indsatsområder, som strækker sig fra arbejdet med de nyfødte til de ældre. Vore undersøgelser og forskning må også rette sig mod at definere psykomotoriske lidelser. Det vil gøre vore interventioner mere kendte i den brede offentlighed, overfor andre behandlere og styrke vor professionelle identitet.

 

Litteraturliste:
AJURlAGUERRA (de) J. et. al, o 1989 (2. ed.), L'ecriture de l' enfant: l' evolution de  l’ecriture et ses difficultes, Paris: Delachaux et Niestlé
AlBARET J.-M. et NOACK N., 1994, Manuel de l'echelle de coordinalions motrices de Charlop-Atwell,  Paris: Editions du Centre de Psychologie AppUquee.
ALBARET J.-M., 1995, Evaluotion psychomotrice des dyspraxies du developpement, Evolutions psychomotrices, 7, 28.
ALBARET J.-M. & SOPPELSA, R., 1999, Precis de rééducation de la motricite manuelle, Marseille: Solel.
ALBARET J.-M., AUBERT E. & SALLAGOITY I., 2001, Vieillissement et psychomotricité, Marseille: Sotol
BADEFORT J.-P, 1996, Evoluation grophomotrice et graphometrique de l' ecriture de l' enfant et de l'adolescent. Quels instruments aujourd'hui ? Evolutions Psychomotrices, 8, 33.
BERGES J. & LEZINE I., 1978, Test d'imitation de gestes, Paris: Masson.
BOURGER P., 1995, Á propos de I'entretien psychomoteur, Evolutions Psychomotrices, 7,28.
DEFlOLLES-PELTIER V., 2000, Les vérités du corps dans les psychoses aigués, Paris: Gaeton Morin.
JOSSOT C. & SEBANE G., 1996, Le bilan psychomoteut en gérontologie: analyse des résultats auprés de 180 patients hospitalisés, Évolutions Psychomotrices, 8, 32.
PITTERI F., 2000, Psychomotricite et personnes. ágées, in POTEL C., Psychomotricité  entre théorie et pratique, Paris: In Press Editions.
SOUBIRAN G.B. & MAZO P., 1974, La réadaptation scolaire des enfants intelligents par la rééducation psychomotrice, Paris: Doin.
SOUBIRAN G.B. & COSTE J.C., 1975, Psychomotricité et relaxation psychosomatique, Paris; Doin.
VAIVRE-DOURET L: Apport á l'examen psychomoteur d'epreuves motrices et psychomotrices, Paris: Vernazobres.
ZAZZO R. & al., 1992 (2° éd.), Manuel pour l'examen psychologique de l' enfant. Paris: Delachaux et Niestlé.